保险公司查病史主要是在投保核保阶段以及理赔调查阶段开展，核心目的是核实投保人健康告知是否真实，排查既往疾病就诊记录，判断是否符合承保条件，或者理赔的时候判断疾病是不是投保前已经存在，保险公司不是可以无限制随意调取个人医疗隐私，所有核查都需要投保人或者被保人签署授权之后，依照合法渠道调取相关记录，常见渠道包含医保结算记录 医院门诊住院档案 体检中心报告 疾控相关记录，调查重点会围绕慢性病 住院手术 重大疾病这类病史，很多人误以为没有住院就不会留下病史，其实门诊就诊开药记录同样可以被查到。

保险公司需要核查病史的原因

第一 健康告知是投保的核心环节，如果投保人隐瞒既往病史，保险公司承保之后风险和定价会失衡，后续理赔有可能因为未如实告知产生拒赔纠纷。

第二 理赔阶段需要区分本次出险疾病，是投保之后新发疾病，还是投保之前已经患病，也就是常说的既往症，既往症一般按照合同约定处理，所以必须调取病史进行比对。

第三 大额理赔案件风险较高，会启动深度调查，小额案件很多是简化审核，不一定会全面查全部历史病历。

保险公司查病史完整执行步骤

核保阶段病史核查

1 投保人填写健康告知问卷，主动申报既往疾病 住院 体检异常 长期服药情况。

2 智能核保或者人工核保，保险公司根据申报内容，要求补充材料，比如门诊病历 出院小结 检查报告。

3 对风险偏高的案件，在取得授权之后，调取医保系统记录 定点医院病历 体检机构档案，交叉核对申报内容。

4 核保完成，给出标准承保 加费 除外责任 延期 拒保对应的结论。

理赔阶段病史调查

1 客户提交理赔申请，上传诊断证明 出院记录 发票等材料。

2 理赔审核人员初步比对材料，如果发现疑点，或者理赔金额较大，启动理赔调查。

3 调查人员凭授权文件，前往医院 社区卫生服务中心 体检中心调取历史门诊住院档案，查询医保刷卡购药记录。

4 核对投保时间和病史时间线，判断是否存在投保前隐瞒病史，之后出具理赔结论，可以正常赔付 部分赔付或者拒赔。

主要查询渠道清单

1 医保相关记录 职工医保居民医保的刷卡就诊 购药结算记录，可以反映就诊科室 药品名称 诊断项目。

2 医疗机构档案 公立医院 私立医院 社区门诊的门诊病历 住院病案 检验影像报告。

3 专业体检机构 历年单位体检 个人自费体检报告。

4 其他补充渠道 疾控中心传染病记录 职业病相关档案 同业保险公司既往投保理赔记录。

重要边界说明

1 没有授权的情况下，保险公司不能私自调取个人病历，病历属于个人隐私，受法律保护。

2 保险公司只能查询和本次核保理赔相关的病史，不能无限扩大查询范围。

3 手写门诊本如果是自行保管，没有录入医院系统，也没有医保刷卡，这种情况有可能不会被查到，但是依然不能故意隐瞒，一旦后续查出会产生合同纠纷。

了解保险公司查病史的渠道和流程，投保时就要认真填写健康告知，有异常病史提前申报，配合补充材料，不要抱有侥幸隐瞒，这样可以最大程度避免后续理赔争议，保障保险合同顺利生效，出险之后顺利理赔。

【常见问题】

问题 1 保险公司查病史可以直接进医保系统随便查吗

回答 1 保险公司查病史不能直接随意登录医保系统查询，保险公司查病史必须拿到被保人签署的调查授权，按照正规流程申请调取医保相关结算记录，不是无权限自由查询。

问题 2 保险公司查病史能查到多年以前的门诊记录吗

回答 2 保险公司查病史在授权之后，可以查询多年保存的门诊档案，正规医院门诊病历会按规定留存，只要档案还在，保险公司查病史就能够调取，不能认为时间久记录就自动消失。

问题 3 没有住院只在门诊看过病，保险公司查病史能发现吗

回答 3 保险公司查病史可以发现门诊就诊记录，如果有医保刷卡或者医院系统留存病历，就算没有住院，保险公司查病史依旧能够查到门诊诊断和开药记录。

【免责申明】

本内容属于保险科普参考，不同保险公司调查流程 授权要求 可查询渠道会存在差异，相关权利义务以保险合同条款以及现行法律法规为准，如遇保险理赔纠纷建议咨询专业保险法务人员。